乳がん手術について
乳がん手術の方法
今回は乳がん手術の具体的な方法を説明します。
乳がんの治療として、外科手術は、局所のがんを取り除いたり、病理結果からがんの性質を調べたりするために行います。
かつては乳房やリンパ節にとどまっているがんを取り切る目的で広範囲の切除が行われていましたが、近年では乳がんは比較的初期の段階からがん細胞の一部が広がるという考え方が主流になり、必要以上に大きな手術を行うことはなくなりました。全身に残っている可能性があるがん細胞に対しては、薬物療法で治療します。
手術の方法として、乳房を部分的に切除してがんを取り除く「乳房温存手術」あるいは大胸筋と小胸筋を残してすべての乳房を切除する「乳房全手術」があり、個々の患者さんに応じて選択されます。また、乳房温存療法（乳房温存手術と放射線療法）と乳房全切除術の間に治療成績の差はほとんどないことがわかり、乳房温存手術が選択されることが増えています。
手術の方法を決める際には、がんの状態（ステージ、しこりの大きさや広がり）を把握し、治療法のメリット、デメリットを理解すること、そしてご自身の希望を医師に伝えることが大切です。
乳がん手術後に、患者さん自身の体の組織あるいは人工乳房（インプラント）による「乳房再建」も可能です。
乳房温存手術
乳房温存療法（乳房温存手術と温存乳房への手術後の放射線療法）は、ステージが0、Ⅰ、Ⅱ期の乳がんに対する標準的な局所治療です。乳房温存療法の目的は、乳房内での再発率を高めることなく、美容的にも患者さんが満足できる乳房を残すことです。そのために大切なのは、がんの広がりを正確に診断し、それをもとに適切な乳房温存手術を行うこと、そして手術後に適切な放射線療法（原則的には必須）を行うことです。
乳房温存手術後の温存乳房への放射線療法によって、その乳房内の再発が減ることも明らかになっています。
乳房温存手術を行うための条件
乳房温存手術を行うための条件は、下記のとおりです。
- しこりの大きさが3cm以下※であること（がんを取りきることができて、見栄えも良好な手術が可能な場合は、3cmより大きくても適応となることがある）
- がんが大きく広がっていないこと
- 原則として、放射線療法を行えること
次の方は放射線療法は受けられません。
- 温存乳房への放射線療法を行う体位がとれない
- 妊娠中である
- 過去に同じ部位に放射線療法を行ったことがある
- 膠原病をわずらっている
遺伝性の乳がんの場合には、遺伝カウンセラーや担当医と乳房温存手術のメリットやデメリットの話し合いをしましょう。
乳房全切除術
乳房全切除術では、大胸筋と小胸筋を残し、乳頭、乳輪、乳房のふくらみを含めてすべての乳房を切除します。しこりのある部分の皮膚も一緒に切除することになります。乳頭、乳輪、皮膚を残せる場合もありますが、しこりと乳頭や皮膚との間の距離が離れている早期乳がんのみが対象となります。
乳房再建
手術によって失われた乳房を、形成外科の技術によって再建することを「乳房再建」といいます。
乳房再建の方法は、以下の2つがあります。
| 方法 | 特徴 |
|---|---|
| 自家組織（じかそしき）を使う方法 | 患者さん自身のお腹や背中などから採取した組織（自家組織）を用いて、乳房再建を行う。 人工乳房（インプラント）を用いた方法にくらべ、体への負担が大きい。 |
| 人工乳房（インプラント）を使う方法 | 人工乳房（インプラント）を用いて、乳房再建を行う。 放射線療法を受けたあとでは、人工乳房（インプラント）による乳房再建が難しいこともある。 |
また、乳房再建を行う時期と手術の回数により、以下のとおりに分類されます。
| 分類 | 特徴 | |
|---|---|---|
| 時期 | 一次再建 | 乳がんの手術と同時に、乳房再建を行う。 |
| 二次再建 | 乳がんの手術後、改めて乳房再建を行う。 | |
| 手術の回数 | 一期再建 | 乳房再建の手術が1回で済む。 |
| 二期再建 | 1回目の手術でエキスパンダーという袋を挿入して皮膚を伸ばしてから、2回目の手術で自家組織や人工乳房（インプラント）に入れ替える。 | |
センチネルリンパ節生検
センチネルとは、日本語で「見張り役」という意味です。がん細胞が最初にたどり着くリンパ節を"がんの転移を見張るリンパ節"と見立ててつけられた名称です。
通常、「センチネルリンパ節生検」は、乳房の手術の際に行います。がん周辺に微量の放射性同位元素（アイソトープ）や色素（人体に無害な色のついた液体）を注射すると、放射性同位元素や色素はリンパ管を通じてセンチネルリンパ節に集まります。放射線が検出されたり、色に染まったりしたセンチネルリンパ節を摘出して、がんの転移があるかどうかを調べます。
摘出したセンチネルリンパ節にがん細胞が見つからなければ、それ以上遠くのリンパ節への転移はないと判断し、わきの下のリンパ節を切除せずに残すことができます。一方、がん細胞が見つかった場合には、わきの下のリンパ節を広く切除（腋窩リンパ節郭清）しますが、センチネルリンパ節の転移が微小であった場合は、その他のリンパ節に転移が存在する可能性は低いため、腋窩リンパ節郭清を省略することも可能です。
腋窩（えきか）リンパ節郭清（かくせい）
「腋窩」とはわきの下のこと、「郭清」とはすべてを取り除くことです。わきの下のリンパ節（腋窩リンパ節）は、脂肪の中に埋め込まれるように存在しており、リンパ節の取り残しがないよう脂肪も含めて腋窩リンパ節を取り除く手術のことを「腋窩リンパ節郭清」といいます。
腋窩リンパ節郭清は、合併症や後遺症として腕が上がりにくくなる、しびれる、むくみが出る、といった症状が現れることがあり、患者さんへの負担が大きい手術です。
このため、より負担が少ないセンチネルリンパ節生検が普及し始め、手術前に腋窩リンパ節への明らかな転移がないと診断された場合には、まずセンチネルリンパ節生検を行うようになりました。
しかし、手術前に触診や画像診断などで、腋窩リンパ節に転移が見つかった場合や、センチネルリンパ節生検で大きな転移が多数見つかった場合は、腋窩リンパ節郭清を行います。
腋窩リンパ節郭清の範囲は、わきの下から鎖骨に向かって、レベルⅠからⅢに分けられます（下図）。リンパ節転移は、レベルⅠからレベルⅡ、Ⅲへと順に進んでいくと考えられるため、腋窩リンパ節郭清は転移しやすいレベルⅠから順に行います。
